Comment savoir si vous êtes bien remboursé par votre mutuel ?

Compte tenu du brouillard et des doutes non dissous sur le système de santé français malgré les nombreux messages, j’ai décidé de regrouper ici les différentes informations du blog en espérant qu’à la fin de la lecture la chose soit un peu plus claire, même si j’admets que ce n’est pas facile ! Je recommande de lire tout le chemin (liens inclus) ok ?

😉

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Avant-propos

• Ce que je vais expliquer est traduit dans la vie pratique, je ne vais pas écrire des lois génériques et l’opération générique allant dans les détails, mais je vais expliquer les cas pratiques, rapporté surtout à nous pauvres émigrants vers des terres étrangères… et comme d’habitude seules les choses testées en premier personne.
• Toutes les informations ci-dessous impliquent le fait que vous êtes déjà inscrit dans le système français, pour savoir si vous avez droit et comment faire LISEZ ICI.
• Sachez que je deviens mauvais, alors si vous me posez des questions auxquelles vous trouvez des réponses dans les liens et dans les différents messages (il m’a fallu beaucoup à écrire ! ! !) Je ne te répondrai pas ! ፦p

Aperçu de la structure du système de santé français

Il existe deux types de couverture sanitaire en France :

1. LA PROTECTION DE BASE (sécurité sociale), qui est l’Etat et à laquelle vous contribuez avec retenue à la source et paiement de certains impôts si vous êtes autonome. Selon la situation, une personne peut dépendre du régime général (géré par CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) ou du régime agricole (géré par la MSA : Mutualité sociale agricole). Ces organismes remboursent environ 70% des prestations.
2. PROTECTION COMPLÉMENTAIRE, qui est privé ou affilié, c’est les fameuses mutuelles . Ces organismes, selon le contrat proposé, remboursent celui qui ne rembourse pas l’État.

Instructions d’utilisation

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1 COMMENT CELA FONCTIONNE DANS LA PRATIQUE

Beaucoup me demandent comment faire pour une visite chez le médecin, mais il n’y a pas grand-chose à expliquer.

1. Choisissez un médecin (vous pouvez utiliser le site http://annuairesante.ameli.fr). Si vous choisissez un médecin de famille (généraliste) et passez à travers lui, les remboursements seront de plus en plus rapides. Pas besoin de passer au médecin de famille pour un dentiste, un gynécologue et un ophtalmologiste/opticien. Le choix du médecin de famille est très facile, il suffit de dire au médecin que vous choisissez, qui signera une feuille que vous devrez ensuite envoyer à votre organisme compétent.
2. Après la visite , fournissez la Vital Card ou prenez la Feuille de soin (pour comprendre la différence lire ICI, section comment se faire rembourser).
3. Repos, puisque si vous aviez besoin de faire ces deux choses, cela signifie que vous n’êtes pas bien. ፦p

2 COMBIEN CELA COÛTE

Les médecins peuvent être conventionnés ou non conventionnés , c’est-à-dire adhérer ou non à la convention nationale de l’Assurance Maladie (une sorte de pacte de bonne conduite en bref) et du secteur 1 ou 2 (référence aux tarifs réels).

SI LES ACCORDS SONT CONVENUS , les frais peuvent être les suivants :

« Sans dépassement » : le médecin (secteur 1) facture les honoraires remboursés par le sécu, pas un euro de plus, de sorte que le patient soit entièrement remboursé.

« Avec dépassement encadré » : leExemple : le sécu indique que la visite générale coûte 23€, le médecin conventionné secteur 1 vous facturera 23€, ce qui sera totalement remboursé. médecin décide de vous facturer un peu plus (secteur 1) ou plus (secteur 2) que la taxe de base remboursée par le sécu.

« Libres » Exemple : votre médecin facture 30€ (pour X raisons). 23€ seront remboursés par le sécu et 7€ seront facturés à vous ou à l’emprunteur.  : le médecin fixe librement les tarifs et rembourse les frais sur la base des tarifs du secteur 2. Le reste est supporté par vous ou par les emprunteurs.

S’ ILS NE SONT PAS D’ACCORD , les médecins fixent librement les tarifs, mais la base du remboursement de la sécurité sociale est beaucoup plus faible.

Il y en a un millier de plus règles qui ne listent clairement pas, mais savent que pour des choses particulières (par exemple du dentiste ou de l’opticien), vous pouvez d’abord demander un devisExemple (les chiffres sont aléatoires eh ! Je ne les connais pas !)  : payer une visite 40€, mais puisque le médecin n’a pas accepté la sécu au lieu de rembourser sur la base de 23€, il rembourse sur la base de 8€. et ensuite contacter votre CPAM et/ou vos emprunteurs pour savoir à l’avance combien vous serez remboursé et décider s’il faut changer de médecin.

3 L’ OMS PAIE (les niveaux payants)

Il y a deux cas possibles, selon que le médecin ou l’établissement pratique les niveaux payeur ou non :

1. Sans les niveaux payeur : vous devez anticiper toutes les dépenses, qui seront alors remboursées. Si vous avez un prêt, après paiement, la Sécurité Sociale informera votre Mutuelle du remboursement effectué et le remboursement de la partie supplémentaire sera automatique. Pour permettre cet automatisme, cependant, vous devez activer la soi-disant télétrasmission NOEMI (demandez à vos emprunteurs comment le faire, chacun a un ), sinon les deux organismes ne peuvent pas communiquer et vous devrez envoyer les pièces justificatives à chaque fois.
2. Avec les paliers payants  : n’anticipez rien et tout va des différents organismes sans avoir à sortir un euro. Toutefois, si vous n’avez pas de prêt, la partie complémentaire reste à vos frais.

Voici quelques cas de paliers payants :

• les structures affiliées telles que des « centres médicaux » ou des laboratoires d’analyse ;
• dans les pharmacies sur ordonnance médicale et si les médicaments prescrits sont remboursés par le sécu ;
• dans certains cas chez le dentiste/opticien avec la prescription du médecin
• vous avez une CMU-C ou un ACS (voir ci-dessous)
• vous êtes hospitalisé dans un hôpital partenaire
• Etc…

4 MAIS APPROFONDIONS LA QUESTION DES HYPOTHÈQUES

SI VOUS TRAVAILLEZ Savoir que les employeurs sont obligés de souscrire un emprunteur pour les employés, si alors vous êtes salaire et avec un chèque de paie automatiquement vous avez un emprunteur ! Demandez ensuite à votre employeur de vous fournir le contrat dans lequel toutes les conditions de remboursement seront indiquées.

Sachez également que vous avez la possibilité d’ajouter un bénéficiaire gratuit à votre contrat, c’est-à-dire un membre de votre famille qui bénéficiera des mêmes conditions. Pour ajouter un deuxième bénéficiaire, contactez votre emprunteur et laissez-vous dire les conditions et les prix (qui seront encore plus attrayants que la signature d’un second contrat distinct).

SI VOUS NE TRAVAILLEZ PAS, vous avez quatre possibilités :

1. Payez dans votre poche la partie qui ne rembourse pas le sécu (mais cela pourrait vous coûter très cher !)
2. Payez-vous un emprunteurs privés en fonction de vos besoins
3. Demande du CMU C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
4. Demande de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé)

SI VOUS ÊTES ÉTUDIANT , cependant, au début de chaque année scolaire, vous devrez payer environ 90€ (LISEZ ICI pour tous les détails).

En savoir plus

• Le site de la sécurité sociale  : www.ameli.fr
• Service public  : www.service-public.fr/particuliers
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